*  Votre nom : Votre titre : *  Votre courriel : *  Nom de votre compagnie : Nom d'opération (si différent) : *  Responsable des comptes à payer : *  Responsable des achats : *  Type d'entreprise : *  Nombre d'années en affaire : *  Nombre d'employés : Langue : Français Anglais Besoin d'un état de compte mensuel ? Oui Non Acceptez-vous que certains produits en rupture de stock vous soient livrés ultérieurement? : Oui Non Je veux recevoir votre infolettre ou promotion par courriel?

*  Adresse : *  Ville : Pays : Choisissez un pays Canada   Veuillez choisir un pays Province / État / Région : Veuillez choisir une province / état *  Code postal / Zip : *  Téléphone : Ext Télécopieur :

Adresse : Ville : Pays : Choisissez un pays Canada   Veuillez choisir un pays Province / État / Région : Veuillez choisir une province / état Code postal / Zip :

Bon d'achat obligatoire? : Oui Non *  Marge demandée : $ Avez-vous déjà eu un compte chez nous ? : Oui Non Si OUI, inscrire l'ancien numéro : Marchandise pour revente? : Oui Non Si oui, inscrire votre numéro de TVQ : *  Volume annuel d'achats potentiels : $ Avec qui désirez-vous transiger dans votre région? : Trouver un marchand

*  Institution financière : *  Directeur : *  Numéro de compte : *  Adresse : *  Ville : Pays : Choisissez un pays Canada   Veuillez choisir un pays Province / État / Région : Veuillez choisir une province / état *  Code postal / Zip : *  Téléphone : Ext

Compagnie * 1. Nom du contact Téléphone et télécopieur Téléphone Ext Télécopieur 2. Téléphone Ext Télécopieur 3. Téléphone Ext Télécopieur

En soumettant ce formulaire, nous vous autorisons à faire toute demande sur notre crédit que vous jugerez nécessaire, au moment de l'ouverture de notre compte ainsi qu'en tout temps jugé nécessaire par la suite. Vous pourrez fournir des informations sur notre crédit à toute personne autorisée qui vous en fera la demande.